Editie Migraine

In het vorige artikel ben ik samenvattend ingegaan op een aantal aspecten van de comorbiditeit tussen migraine en depressie. Alsook het belang van de juiste screening en diagnostiek. Ik zal in dit artikel meer ingaan op de gemeenschappelijke etiologie en adviezen met betrekking tot de gezamenlijke behandeling. Hierover zijn recent diverse uitgebreide overzichtsartikelen verschenen.^1-3 Daarnaast vindt er actueel onderzoek plaats, waaronder in eigen land door Prof. dr. Gisela M. Terwindt (LUMC) e.a.⁴ Ik verwijs derhalve graag naar desbetreffende literatuur, voor verdere verdieping.

Alvorens over te gaan tot de behandelaspecten is het goed om eerst in te gaan op de (mogelijk) gemeenschappelijke etiologische factoren van migraine en depressie.

Met betrekking tot de genetica is er inmiddels veel bekend uit tweeling- en familieonderzoek en vanuit genome-wide association studies. Bij zowel migraine als bij depressie is er een erfelijkheidsfactor van ongeveer 50%, die multigenetisch bepaald is. Vanwege het multigenetische aspect, is er een genetische overlap tussen beide aandoeningen die op ongeveer 20% wordt geschat.² Interessant hierbij is het feit dat een aantal van de veronderstelde genetische factoren, afwijkingen betreft in de genen die coderen voor onderdelen van relevante neurotransmitterreceptoren en -metabolisme. Denk hierbij aan serotonine, dopamine, cannabinoidreceptor e.d. Hiermee is er een directe link met de neurotransmitterhypothese in de comorbiditeit.^2,3

De aanwijzingen voor het betrokken zijn van gemeenschappelijke neurotransmittersystemen variëren van sterk tot optioneel. Begrijpelijk is er veel aandacht voor het serotonerge systeem. Dit systeem speelt een belangrijke rol in de stemmingsregulatie en hiermee in het ontstaan van depressies. Het is hierbij interessant dat het dysfuntioneren van het serotonerge systeem gelinkt is aan veranderingen in de perifere en centrale pijnverwerking, waaronder het ontstaan van centrale pijnsensitisatie. Triptanen, centraal in de behandeling van migraine, zijn onder andere serotonine-agonisten en plots staken van jarenlang overmatig triptaangebruik is geassocieerd met het luxeren van een depressie.³ Dit ondersteunt tevens de serotonine-hypothese. Maar niet alles is vooralsnog begrepen. Zo zijn bijvoorbeeld SSRI’s vreemd genoeg niet effectief in de preventie van migraine-aanvallen.¹

Naast de serotonerge en CGRP-hypothese, zijn er aanwijzingen voor betrokkenheid van meerdere neurotransmitters en neuropeptiden. Deze dienen echter vooralsnog nader onderzocht te worden en hebben op dit moment geen relevantie in de klinische praktijk.

Zowel bij migraine, als bij vitale depressies is een cyclusgebonden verloop bekend. Meer specifiek betreft het verergeringen van beide aandoeningen in de cyclusfase waarin de oestrogeenniveau’s dalen. Dit betreft de luteale en menstruele fase. Oestrogeendaling is geassocieerd met neuronale excitatie, pijnperceptie, allodynie, centrale sensitisatie. Hiermee bestaat de directe relatie tot de migraine. Daarnaast zorgen oestrogenen voor remming van de heropname van serotonine (analoog aan de werking van SSRI’s). Dit effect is aldus in de luteale en menstruele fase verminderd, hetgeen een rol speelt in de verergering van depressieve klachten in deze fase. Daarnaast spelen oestrogenen een rol in de genetische expressie van de 5-HT (serotoninereceptor) gerelateerde genen.³

Naast oestrogenen speelt progesteron een rol bij migraine en depressie. Bij migraine verloopt dit via modulatie van sensorische neurotransmissie en vasculaire responsiviteit.³ Progesteron kan het monoamine-oxidase (MAO) verlagen, waardoor de beschikbaarheid van serotonine toeneemt. Hiermee heeft het een antidepressieve werking.² MAO-remmers hebben dan ook een plek in de behandelrichtlijn van de vitale depressie. Het progesteron daalt tegen het einde van de luteale fase en in de menstruele fase, waarmee de beschermende werking dus afneemt.

Ook voor geslachtshormonen geldt dat er aanwijzingen zijn voor de betrokkenheid van meerdere dan alleen oestrogeen en progesteron (bijvoorbeeld oxytocine en prolactine). Maar vooralsnog heeft dit geen klinische implicaties.

Uit divers onderzoek wordt duidelijk dat patiënten met comorbide migraine en depressie, afwijkende hersenstructuren kunnen hebben.² Zo zijn er afwijkingen beschreven in de gyrus fusiformus en de thalamus, welke betrokken zijn in netwerken met betrekking tot pijn- en stemmingsregulatie. Tevens zijn er afwijkingen gevonden in de linker mediale prefrontale cortex (mPFC).² Deze regio speelt een cruciale rol in de regulering van het Default Mode Network (DMN). Het DMN is actief in rust (herstel) en moet geïnhibeerd worden bij cerebrale activering (bijvoorbeeld wanneer er een taak uitgevoerd moet worden). Bij patiënten met migraine en depressie zijn er sterke aanwijzingen dat het DMN onvoldoende geïnhibeerd wordt (o.a. door de linker mPFC), hetgeen geassocieerd is met activering van depressieve symptomen en van pijngerelateerde hersenstructuren.

Naast bovenstaande zijn er diverse andere structurele bevindingen in deze patiëntengroep.