Editie Migraine

Het Praktisch Handvat Neurologische Zorg bij Hoofdpijn adviseert om een dagboek bij te houden waarin het aantal migrainedagen per maand wordt gedocumenteerd. Bij episodische migraine is een behandeling succesvol bij een vermindering van het gemiddelde maandelijkse aantal migrainedagen met 50% of meer. Voor chronische migraine is dit 30%.

Als er na 6 maanden geen effect merkbaar is, moet de behandeling gestaakt worden. Volgens de gepast gebruik afspraken moet het aantal migrainedagen met minimaal 30% gedurende ten minste de helft van het aantal maanden afnemen. Daarnaast moet er gekeken worden naar de bijwerkingen/veiligheidsrisico.

Volgens het Praktisch Handvat bij Neurologische zorg bij Hoofdpijn kan overwogen worden over te stappen op een andere CGRP-remmer bij onvoldoende effectiviteit. Uit onderzoek blijkt dat switchen naar een andere CGRP-remmer nuttig kan zijn wanneer de eerste behandeling niet effectief is.

Als de therapie effectief blijkt te zijn, kan worden overwogen om de behandeling na 1-2 jaar te stoppen.

• Lees hier meer over in het artikel ”Monoclonal antibodies in Headache”.
• Bekijk Hoofdstuk 12 uit het Praktisch Handvat Neurologische Zorg bij Hoofdpijn.

Tijdens een migraineaanval is de CGRP-spiegel verhoogd. Het precieze werkingsmechanisme is niet bekend, maar de theorie is dat CGRP-remmers het trigeminale systeem moduleren.

CGRP werkt als een neuromodulator en veroorzaakt vasodilatatie door te binden aan CGRP-receptoren, onder andere in het ganglion trigeminale en in craniële bloedvaten. CGRP en andere neuropeptiden worden in verband gebracht met neurogene ontsteking, wat mogelijk leidt tot irritatie van de trigeminuszenuw en zo kan bijdragen aan het ontstaan van een migraineaanval.

Er zijn CGRP-remmers die werken op het CGRP-ligand (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) of de receptor (erenumab, atogepant, rimegepant) waardoor de activiteit van CGRP wordt onderdrukt. Zo kan het aantal migraineaanvallen verminderd worden.

Bekijk de animatie waarin wordt uitgelegd hoe een CGRP-remmer werkt.

Externe bron

• IVM (Instituut Verantwoord Medicijngebruik) - CGRP-remmers
• Farmacotherapeutisch Kompas - CGRP-antagonisten

Zwangerschap

Vanwege ontbrekende data bij mensen wordt uit voorzorg geadviseerd om tijdens de zwangerschap geen CGRP-te gebruiken.

Uit dierstudies met monoklonale antilichamen (mAbs) blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor reproductietoxiciteit, direct of indirect.

Atogepant wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Uit dierstudies met atogepant is reproductietoxiciteit gebleken.

Uit dieronderzoek blijkt dat rimegepant niet embryocide is, en er is geen teratogeen potentieel waargenomen bij klinisch relevante blootstellingen. Er zijn nadelige effecten waargenomen op de embronale/foetale ontwikkeling (verlaagd foetaal lichaamsgewicht en toename van skeletafwijkingen bij ratten) uitsluitend bij blootstellingsniveaus die ongeveer 200 maal hoger zijn dan de klinische blootstelling. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik te vermijden tijdens de zwangerschap.

Borstvoeding

Met uitzondering van rimegepant is niet bekend of de CGRP-remmers in de moedermelk wordt uitgescheiden. Na toediening van een dosis rimegepant werden minimale concentraties (ə% van de dosis) aangetroffen in de moedermelk. Er zijn geen gegevens over de effecten van CGRP-remmers op de melkproductie.

Van humaan IgG (alle CGRP-mAbs zijn humaan IgG) is bekend dat het gedurende de eerste dagen na de geboorte in de moedermelk wordt uitgescheiden, waarna de concentraties snel afnemen tot lage concentraties. Daarom kan een risico bij pasgeborenen niet worden uitgesloten. Na deze periode kan het gebruik van CGRP-mAbs bij borstvoeding overwogen worden als dat klinisch noodzakelijk is.

Voor de orale CGRP-remmers moeten de voordelen van borstvoeding worden afgewogen tegen de klinische behoefte van de moeder en de mogelijke bijwerkingen of effecten op de zuigeling.

• Bekijk het interview van prof. dr. Antoinette Maassen-van den Brink waarin zij meer vertelt over CGRP-remmers en zwangerschap.

CGRP is een peptide met een beschermende rol in het lichaam. Het speelt een belangrijke rol bij pijnmodulatie en vasodilatatie. Bij dreigende ischemie, bijvoorbeeld in het hart of de longen, kan de CGRP-spiegel stijgen, wat helpt om de doorbloeding te verbeteren en weefselschade te voorkomen. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat CGRP een rol speelt bij migraine. Tijdens een migraineaanval is gevonden dat de CGRP-spiegel toeneemt. Het vrijgekomen CGRP kan in de hersenen pijnreceptoren activeren en de verhoogde gevoeligheid van bloedvaten en zenuwen kan bijdragen aan het ontstaan van hoofdpijn.

Bekijk het fragment uit het artikel “Migraine ontrafelen en behandelen” waarin prof. dr. Antoinette Maassen-van den Brink wordt geïnterviewd over dit onderwerp.

Zij vertelt ook in een ander interview dat er meer onderzoek nodig is om de werking van CGRP beter te begrijpen.

Externe bron

• PubMed: Role of CGRP in Migraine

Een CGRP-remmer is een geneesmiddel dat de neuropeptide ‘calcitonine-gen-gerelateerd peptide’ (CGRP) of de receptor remt. Deze peptide komt vrij bij een migraineaanval en is daarom een belangrijk aangrijpingspunt bij het behandelen van migraine.  

CGRP-remmers worden profylactisch gebruikt om migraineaanvallen te voorkomen. De volgende CGRP-remmers zijn in Europa geregistreerd: de monoklonale antilichamen eptinezumab (Vyepti®), erenumab (Aimovig®), fremanezumab (AJOVY®) en galcanezumab (Emgality®) en de orale CGRP-remmers atogepant (Aquipta®) en rimegepant (Vydura®). Voor rimegepant (Vydura®) is in Nederland nog geen vergoeding. 

Bekijk ook de animatie waarin het werkingsmechanisme van CGRP-remmers wordt uitgelegd.

Verder vertelt emeritus hoogleraar neurologie Michel Ferrari in deze video over de CGRP-remmers.

Externe bron

• IVM (Instituut Verantwoord Medicijngebruik) - CGRP-remmers

De CGRP-remmers hebben elk hun eigen bijwerkingenprofiel. Zie de meest recente SmPC van de betreffende middelen via het geneesmiddeleninformatiebank van het CBG.

Monoklonale antilichamen

• Aimovig® (erenumab)
• AJOVY® (fremanezumab)
• Emgality® (galcanezumab)
• Vyepti® (eptinezumab)

Small molecules

• Aquipta® (atogepant)
• Vydura® (rimegepant)

Lareb ontving 109 bijwerkingenmeldingen in 2022. Hoewel de bijwerkingen gewrichtspijn en vermoeidheid het meest gemeld waren, zijn deze niet opgenomen in de SmPC’s. Er zijn ook bekende bijwerkingen gemeld die wel in de bijsluiters staan. Mogelijk worden de bijwerkingen in de toekomst aangevuld.

Bekijk het fragment uit het artikel “Migraine van laboratorium naar kliniek”, waarin prof. dr. Antoinette Maassen-van den Brink en drs. Emile Couturier het hebben over de veiligheid van CGRP-remmers.

LET OP: De groep CGRP-remmers is opgesplitst. Fremanezumab heeft een aparte artsenverklaring.

Erenumab, galcanezumab, atogepant

Bijlage 2-voorwaarden voor vergoeding bij chronische migraine:

Er is sprake van chronische migraine na uitsluiten of behandeling van medicatieovergebruikshoofdpijn

En na falen van profylactische behandeling met (ongeacht volgorde):

• Topiramaat of valproaat, en
• Botulinetoxine A volgens PREEMPT protocol (minimaal 2 cycli van 3 maanden)

Onder falen van de therapie wordt een intolerantie of onvoldoende effect bij adequate dosering volgens de richtlijn verstaan.

Fremanezumab

Bijlage 2-voorwaarden voor vergoeding bij episodische migraine:

Er is sprake van episodische migraine met tenminste 4 migrainedagen per maand

En na falen van profylactische behandeling met de volgende 5 categorieën van migraineprofylactica, ongeacht de volgorde:

• Angiotensinereceptorblokker (candesartan), en
• β-blokker (propranolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol), en
• tricyclisch antidepressivum (amitriptyline, nortriptyline), en
• topiramaat of valproaat, en
• calciumreceptorantagonist (flunarizine)

Bijlage 2-voorwaarden voor vergoeding bij chronische migraine:

Er is sprake van chronische migraine na uitsluiten of behandeling van medicatieovergebruikshoofdpijn

En na falen van profylactische behandeling met (ongeacht volgorde):

• Topiramaat of valproaat, en
• Botulinetoxine A volgens PREEMPT protocol (minimaal 2 cycli van 3 maanden)

Onder falen van de therapie wordt een intolerantie of onvoldoende effect bij adequate dosering volgens de richtlijn verstaan.

Daarnaast geldt voor zowel EM en CM altijd het volgende:

• Alle behandelstappen moeten worden uitgevoerd in adequate doseringen met een minimale behandelduur conform de geldende behandelrichtlijnen
• Behandelstappen mogen alleen overgeslagen worden bij contra-indicaties, en eventueel voortijdig gestaakt worden bij bijwerkingen.
• Een verzekerde met tenminste 4 migrainedagen per maand die al eerder met een CGRP-mAb voor migraine is behandeld, hoeft niet opnieuw bovenstaande behandelstappen te doorlopen.
• Zowel de indicatiestelling, behandeling als het voorschrijven van CGRP-mAbs is voorbehouden aan (of onder de verantwoordelijkheid van) een neuroloog.
• Zie voor meer details over de vergoeding het Farmacotherapeutisch Kompas, CGRP-remmers artsenverklaring (erenumab, galcanezumab, atogepant), en de artsenverklaring fremanezumab.

In het artikel ”Hoe schrijf je CGRP-remmers voor? Een praktische benadering” beschrijft Hans Carpay de stappen die doorlopen moeten worden. Via dit artikel zijn de formulieren te vinden die vereist zijn bij het voorschrijven van CGRP-remmers.

Er is geen informatie beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid bij jongeren onder de 18 jaar. Daarom is het gebruik van CGRP-remmers bij deze patiëntengroep nog niet geregistreerd.

Voor de behandeling van hoofdpijn bij kinderen heeft Editie Migraine een eigen dossier “Hoofdpijn & kinderen”.

Externe bron

• Praktisch handvat Neurologische zorg bij hoofdpijn

Omdat CGRP een reddingsmolecuul is om ischemie in het lichaam te voorkomen, bestaat een theoretisch cardiovasculair risico. Patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen werden bij de CGRP-remmers uitgesloten van klinische onderzoeken. Om een uitspraak te kunnen doen over de veiligheid van CGRP-remmers in deze patiëntengroep is verder onderzoek vereist.

Hoewel (een voorgeschiedenis van) cardiovasculaire ziekten volgens de SmPC’s geen contra-indicatie is, adviseert het Praktisch Handvat Neurologische Zorg bij Hoofdpijn om uit voorzorg geen CGRP-remmers te gebruiken bij deze patiëntengroep.

Bekijk het fragment uit het artikel “Migraine van laboratorium naar kliniek”, waarin prof. dr. Antoinette Maassen van den Brink en drs. Emile Couturier het hebben over de veiligheid van CGRP-middelen.