Editie Migraine

Stel dat: Je patiënt meldt zich bij je omdat hij/zij te horen heeft gekregen dat de gebruikte CGRP-remmer niet meer vergoed wordt door de zorgverzekeraar. Bij een controle door de zorgverzekeraar is gebleken dat niet wordt voldaan aan de gestelde vergoedingscriteria. De apotheek kan het geneesmiddel niet meer declareren bij de zorgverzekeraar. Dit terwijl je patiënt veel baat had bij de CGRP-remmer.

Bovenstaande is hypothetisch, maar kan je gemakkelijk voorkomen. Hoe? Dat lees je in onderstaand artikel.

Wanneer CGRP-remmers worden voorgeschreven is een artsenverklaring nodig. Hierover is veel te doen. Zie ook de column van neuroloog Wim Mulleners die ingaat op de administratieve rompslomp die artsen begrijpelijkerwijs ervaren (paarse krokodil) en ook wat praktische tips geeft. Een andere invalshoek is het perspectief van de apotheker op de artsenverklaring. Wij nemen je hierin mee.

Waarom een artsenverklaring?

Van geneesmiddelen opgenomen op Bijlage 2 van de Regeling Zorgverzekering (Rzv) heeft de minister van VWS aanvullend bepaald dat ze alleen onder voorwaarden vergoed mogen worden. Dit om gepast gebruik en doelmatigheid na te gaan.¹ De CGRP-remmers erenumab, fremanezumab en galcanezumab (in alfabetische volgorde) zijn sinds 2021 toegelaten tot het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) en staan op Bijlage 2 van de Rzv. 

Waarop controleert de apotheek?

Juiste versie?

In de apotheek ontvangen we regelmatig verouderde versies van artsenverklaringen. Mogelijk doordat er gebruik wordt gemaakt van in voorraad geprinte verklaringen of op het bureaublad bewaarde verklaringen. Versiefouten als gevolg daarvan kunnen gemakkelijk voorkomen worden door de artsenverklaring CGRP-remmers altijd direct via de website van Zorgverzekeraars Nederland  te printen. Zo heb je altijd de juiste en meest actuele versie van de artsenverklaring tot je beschikking. Wanneer een nieuwe versie van een artsenverklaring beschikbaar is, zijn voorgaande versies niet meer geldig en kunnen niet meer gebruikt worden. Print daarom per keer het actuele formulier uit vanaf bovengenoemde directe link of via de website ZN Formulieren (https://www.znformulieren.nl, kies voor Farmacie, kies voor CGRP-remmers).

Arts bevoegd om artsenverklaring in te vullen?

Bovenaan de artsenverklaring staat welke voorschrijver bevoegd is om de artsenverklaring in te vullen en te ondertekenen. Voor de CGRP-remmers dient de artsenverklaring ingevuld te worden door een neuroloog met aandachtsgebied hoofdpijn. Van sommige geneesmiddelen van Bijlage 2 Rzv mag herhaalreceptuur, gedurende de looptijd van een geldige artsenverklaring, worden voorgeschreven door een huisarts. Wanneer de geldigheidsduur van de artsenverklaring is verlopen, moet de verzekerde terug naar de specialist zodat deze kan beoordelen of het betreffende geneesmiddel nog nodig is en een nieuwe artsenverklaring uitschrijven.

Vragen juist doorlopen?

De vragen in gedeelte B van de artsenverklaring dienen juist te worden doorlopen en ingevuld. Het is niet altijd nodig om alle vragen te beantwoorden. We ontvangen in de apotheek regelmatig artsenverklaringen waarbij teveel vragen zijn ingevuld. Achter elke antwoordoptie staat een vervolgactie:

• JA, ga naar vraag xx: je dient dan door te gaan met de aangegeven vraag. Wanneer dit betekent dat er vragen overgeslagen moeten worden, kunnen deze leeg gelaten worden.
• NEE met conclusie in 2e kolom XO: geneesmiddel komt niet voor vergoeding in aanmerking.
• JA met conclusie in 1e kolom (getal): geneesmiddel komt voor vergoeding in aanmerking. Het getal in de 1e kolom geeft de maximale afleverduur in maanden weer waarin het geneesmiddel mag worden afgeleverd ten laste van de zorgverzekeraar. Na deze periode is een nieuw ingevulde artsenverklaring nodig.

De apotheek controleert of de vragen juist zijn doorlopen. Het maken van correcties of toevoegingen op de artsenverklaring is niet toegestaan. Indien een vraag foutief is ingevuld dient een nieuwe artsenverklaring te worden ingevuld.

Gegevens verzekerde en voorschrijver?

De gegevens van de verzekerde dienen juist en volledig te zijn ingevuld in gedeelte A op de artsenverklaring. De gegevens van de voorschrijver en ondertekening dienen juist en volledig te zijn ingevuld in gedeelte C van de artsenverklaring.

Controle op (co-)medicatie?

Naast de administratieve controles die door de apotheek worden uitgevoerd, controleert de apotheek ook inhoudelijk of informatie juist is ingevuld. Wanneer wordt gevraagd of bijvoorbeeld co-medicatie gebruikt wordt of in het verleden gebruikt is, controleren we dit via aflevergegevens van de apotheek. Dit doen we zodat wij bij een controle door de zorgverzekeraar kunnen aantonen dat een verzekerde daadwerkelijk voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden. 

Waarop controleert de zorgverzekeraar?

De zorgverzekeraar voert periodieke controles uit bij apotheken om de juistheid van declaraties te controleren. Per aflevering wordt dan het recept wat ten grondslag ligt van de declaratie opgevraagd. Tevens wordt bij geneesmiddelen op Bijlage 2 van de Rzv ook de artsenverklaring opgevraagd. De apotheek dient een juist en volledig ingevulde artsenverklaring te kunnen tonen. Tevens kunnen aanvullende vergoedingsvoorwaarden gecontroleerd worden. Doel van deze controles is het juist en doelmatig gebruik van de geneesmiddelen na te gaan. Wanneer niet wordt voldaan aan de gestelde vergoedingsvoorwaarden betekent dit dat de declaratie wordt afgekeurd en verzekerde het middel niet meer vergoed krijgt. In de praktijk betekent dit dat verzekerde zal moeten stoppen met het gebruik van het geneesmiddel.

De huidige controles leggen een onevenredig groot financieel risico bij de apotheken neer. Deze risico’s lopen op naarmate geneesmiddelen duurder worden en vaker worden voorgeschreven. Aan de apotheek wordt gevraagd bewijs aan te leveren aan het voldoen aan de vergoedingsvoorwaarden. Het bewijs dient schriftelijk te worden overhandigd. We horen regelmatig van voorschrijvers ‘Ik heb het zo ingevuld, dus is het zo’. Helaas wordt dit niet als aantoonbaar bewijs gezien bij controles. Tevens zijn voorwaarden soms onduidelijk geformuleerd of zijn multi-interpretabel. Dit alles pleit voor betere afspraken aan de voorkant van Bijlage 2.

Wanneer bij de start aandacht is voor het voldoen aan de gestelde vergoedingscriteria, en de artsenverklaring juist en volledig wordt ingevuld, zal dit de apotheek helpen de benodigde controles uit te voeren.

De apotheekcontroles zullen soepeler en sneller verlopen wanneer de benodigde informatie bij de start wordt aangeleverd. Denk hierbij bij de CGRP-remmers aan gebruik van topiramaat en/of valproaat in het verleden. In welke periode is dit gebruikt? Indien niet gebruikt, wat was de contra-indicatie? Indien kort gebruikt, wat was de reden van voortijdig staken?

De apotheek voert deze controles uit om ervoor te zorgen dat uw patiënt gebruik kan blijven maken van het geneesmiddel. We zijn immers allemaal zorgverleners die het beste voor hebben met onze patiënten.

Deze column is niet door Editie Migraine opgesteld. Het is mogelijk dat de inhoud afwijkt van geldende richtlijnen. Editie Migraine is hier niet verantwoordelijk voor, evenals voor meningen van de auteur(s).