Editie Migraine

Migraine is een aangeboren hersenaandoening die we nog niet kunnen genezen. Het lijkt soms een onzichtbare ziekte, waarbij kinderen te horen krijgen: neem maar een glaasje water en dan gaan we weer door. Maar met een glaasje water kunnen we migraine natuurlijk niet behandelen.

Migraine is een intrinsieke aandoening die door diverse factoren wordt beïnvloed. Op niet al die factoren kunnen we invloed uitoefenen. Denk aan de invloed van hormonen op migraine. Maar slaapdeprivatie lijkt, net als bij epilepsie, wel een trigger te zijn waar we invloed op kunnen hebben.

Een regelmatig leven met voldoende rust lijkt goed te helpen bij patiënten met migraine. Maar kinderen hebben geen regelmatig en rustig leven. Het leven van een kind is veranderlijk, intensief en wordt door ontzettend veel dingen beïnvloed. Door de fysieke, mentale en cognitieve groei, de dynamiek binnen het gezin en intensieve dagen op school, maar ook door vrienden, sporten en life-events hebben kinderen dagelijks veel te verwerken. Jonge kinderen zijn daarnaast niet bezig met oorzaak-gevolg. Dat weinig slapen misschien wel een migraineaanval uitlokt is om twee uur ‘s nachts, tijdens een spannend Fortnite-gevecht, niet relevant. Maar een migraineaanval kan wel degelijk schadelijk zijn voor kinderen. Het zorgt voor verminderde prestaties op school, sociale isolatie, afname van zelfvertrouwen en, net als bij volwassenen, een hoog percentage aan depressieve klachten ten opzichte van hun peers.

Reden genoeg om alles op alles te zetten om deze kinderen goed te behandelen. Helaas ontbreekt het nu nog aan effectieve behandelingen. Natuurlijk kunnen we de gebruikelijke middelen tegen hoge bloeddruk of epilepsie voorschrijven, die effectief kunnen zijn. Maar, net als in de praktijk, zijn er in de trials bij kinderen tegenstrijdige resultaten, mede door het hoge placebo-effect. Lang niet alle kinderen ervaren een positief effect en er zijn ook de nodige bijwerkingen. Menig slank lang meisje heeft al duizeligheidsklachten wat de toepassing van een bloeddrukverlagend medicament minder geschikt maakt en ook valproinezuur en topiramaat is relatief gecontraindiceerd bij deze groep vanwege het bijwerkingenprofiel.

Zowel de FDA als de EMA hebben antilichamen of kleine moleculen tegen de CGRP-pathway als behandeling bij kinderen nog niet goed gekeurd. Er zijn wel meerdere trials bij kinderen gaande met erunumab (Aimovig), eptinezumab (Vyepti), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality), ubrogepant (Ubrelvy), rimegepant (Nurtec) en atogepant (Aquipta). Tot op heden heeft nog geen enkele fase III trial zijn resultaten gepubliceerd. Inmiddels worden de medicamenten echter ook off-label voorgeschreven. Dus enige kennis wordt inmiddels opgedaan. Een multicenter retrospectieve studie publiceert 112 adolescenten die offlabel zijn behandeld met erenumab, fremanezumab en galcanezumab. Hiervan had 83,9% chronische migraine, 10,7% nieuw dagelijkse hoofdpijn en 5,4% posttraumatische hoofdpijn. Bij de eerste controle had 29,5% een significante reductie van hoofdpijn (-2.0 dagen; 95%CI −0.8 to −3.2) met daarbij significante verbetering in het functioneren. Meest genoemde bijwerkingen waren injectieplaats reacties (17%), obstipatie (8%) en vijf patiënten (4,5%) zijn gestopt wegens de bijwerkingen.¹ In een andere case series hadden twee 2 van de zes patiënten die zijn behandeld met erenumab een afname van migraine dagen van ten minste 50%.²

De American Headache Society heeft recent dan ook enkele adviezen over deze nieuwe medicatie gegeven. Indicatie bij adolescenten is wat hen betreft in het geval van ≥8 hoofdpijndagen/maand, pedMIDAS score ≥30 punten en ≥2 gefaalde profylactica. Vanwege de mogelijke effecten op groei, bloeddruk, BMI en infecties moeten jongere kinderen te allen tijde onder strikte monitoring blijven.

Zolang er nog geen goedkeuring is, is er nog geen discussie ontstaan over de vergoeding. Volwassen patiënten dienen eerst te falen op meerdere behandelingen, waaronder een behandeling met botulinetoxine A volgens het PREEMT protocol. Dit is echter momenteel geen reguliere behandeling bij kinderen. Meerdere trials^3,4 laten zien dat deze behandeling door adolescenten goed wordt verdragen, maar de effectiviteit is wisselend. Een recente RCT bij adolescenten laat geen verschil in effectiviteit zien tussen een behandeling met botox of placebo.

Kan je van kinderen verwachten dat ze een niet goed bewezen middel eerst moeten proberen, wat een therapeutische delay geeft, voordat zij profijt mogen hebben van een zeer effectieve groep van medicijnen? Of wordt het dadelijk een behandeling waar enkel kinderen van welvarende ouders van mogen profiteren omdat het dan zelf betaald moet worden? Wat is het effect van ‘de bestuurders’ op het leven van de migrainekinderen?

Deze column is niet door Editie Migraine opgesteld. Het is mogelijk dat de inhoud afwijkt van geldende richtlijnen. Editie Migraine is hier niet verantwoordelijk voor, evenals voor meningen van de auteur(s).  

Referenties

1. Greene K.A., Gentile C.P., Szperka C.L., Yonker M., Gelfand A.A., Grimes B., Irwin S.L. Calcitonin Gene-Related Peptide Monoclonal Antibody Use for the Preventive Treatment of Refractory Headache Disorders in Adolescents. Pediatr. Neurol. 2021;114:62–67. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2020.09.014.
2. Zhao Y.J., Ho K.-H., Wong P.S. Early clinical experience with a monoclonal antibody against the calcitonin gene-related peptide receptor in adolescents with migraine: A case series. Proc. Singap. Healthc. 2020;29:212–214. doi: 10.1177/2010105820935465.
3. Gelfand AA. Pediatric and Adolescent Headache. Continuum (Minneap Minn). 2018 Aug;24(4, Headache):1108-1136. doi: 10.1212/CON.0000000000000638. PMID: 30074552.
4. Winner P.K., Kabbouche M., Yonker M., Wangsadipura V., Lum A., Brin M.F. A Randomized Trial to Evaluate OnabotulinumtoxinA for Prevention of Headaches in Adolescents with Chronic Migraine. Headache. 2020;60:564–575. doi: 10.1111/head.13754.