Editie Migraine

Hoewel de prevalentie van migraine het hoogst is tussen de 30 en 50 jaar, heeft een deel van de ouderen (mensen >70 jaar) nog steeds problematische migraine.¹ De behandeling van migraine op latere leeftijd heeft in de wetenschappelijke literatuur weinig aandacht gekregen, en in de registratie trials van CGRP-remmers werden geen of weinig mensen >70 jaar geïncludeerd. De vraag is of ook ouderen met migraine kunnen profiteren van de beschikbaarheid van de mAb CGRP-remmers. De ‘oude’ orale preventieve medicijnen (bloeddrukmedicatie, anti-epileptica, etc.) voor de behandeling van migraine geven vaak bijwerkingen, vooral bij oudere patiënten, bij wie polyfarmacie frequent voorkomt en de gevoeligheid voor bijwerkingen o.a. van het centraal zenuwstelsel groter is dan bij jongere mensen.² Behandeling met anti-CGRP mAbs is dan wellicht een geschikt alternatief, gezien het ontbreken van penetratie in het CZS, een mild profiel van gepubliceerde bijwerkingen en het ontbreken van interacties met andere geneesmiddelen.³

In Nederland gaan de Hoofdpijncentra verschillend om met mAb CGRP-remmers bij ouderen. Sommigen schrijven ze voor en anderen hanteren een harde grens bij 70 jaar. Ongetwijfeld speelt daarbij een rol dat op latere leeftijd cardiovasculaire risicofactoren vaker aanwezig zijn en dat CGRP-remmers daarbij een risico kunnen vormen. Anderzijds komt het vaak voor dat ouderen met ernstige migraine stellen dat ze best bereid zijn een beperkt behandelrisico te lopen, om van hun migraine af te komen. Een gebalanceerd informed consent gesprek is naar mijn mening de beste weg voorwaarts waarbij de oudere zo mogelijk zelf beslist hoe de afweging tussen risico en kans van slagen uitvalt.

Trials

De veiligheid van CGRP-remmers is niet specifiek bestudeerd bij oudere patiënten. Fase-3-onderzoeken van alle vier anti-CGRP mAbs includeerden patiënten tot 65 jaar, met enkele uitzonderingen. Zowel de HALO-studies als de FOCUS met fremanezumab omvatten patiënten tot 70 jaar, en de PROMISE-1 met eptinezumab includeerde patiënten tot 75 jaar. Doorgaans waren dit kleine aantallen. Omdat verondersteld wordt dat de farmacokinetiek van mAbs CGRP-remmers niet wordt beïnvloed door leeftijd, is er geen suggestie voor een aanpassing van de dosis opgenomen in de SmPC. Post-hoc analyse van de data bracht geen effectiviteit of veiligheid issues aan het licht bij mensen >50 of >60 jaar. Op basis van deze trials kan echter geen uitspraak over veiligheid of effectiviteit van mAb CGRP-remmers >70 jaar worden gedaan.

Ervaring na marktintroductie

De belangrijkste publicatie op het gebied van mAb CGRP-remmers bij ouderen is de studie van Munoz-Vendrell et al.⁴  In deze studie werden prospectief gegevens verzameld uit 18 Spaanse hoofdpijncentra die van 2019 tot 2022 één van de drie subcutane anti-CGRP mAbs (erenumab, galcanezumab of fremanezumab) voorschreven aan mensen ≥65 jaar. In totaal werden 162 patiënten geïncludeerd, met een mediane leeftijd van 68 jaar (variërend van 65 tot 87), waarvan 74% vrouwen waren. Bij aanvang van de studie had 42% dyslipidemie, 40% hypertensie, 8% diabetes en 6% eerder cardiovasculaire ischemische ziekte. In totaal had 25% van de patiënten bijwerkingen, deze waren allemaal mild. Er waren twee gevallen van verhoogde bloeddruk na het starten van een CGRP-remmer. De percentages van respondenten waren respectievelijk 68%, 57%, 33% en 9% voor verminderingen in maandelijkse migrainedagen van ≥30%, ≥50%, ≥75% en 100%. In totaal ging 73% van de patiënten na 6 maanden door met de behandeling. De vermindering van het aantal migrainedagen was vergelijkbaar voor de verschillende anti-CGRP-behandelingen, maar er werden minder bijwerkingen waargenomen bij fremanezumab.

Deze column is niet door Editie Migraine opgesteld. Het is mogelijk dat de inhoud afwijkt van geldende richtlijnen. Editie Migraine is hier niet verantwoordelijk voor, evenals voor meningen van de auteur(s).

Referenties

1. Hugger et al. Lancet Neurol (2023) Oct;22(10):934-94.
2. Soni et al. Drugs Aging (2020) 37:462-468.
3. Cohen et al. Neurotherapeutics. 10:022-930.
4. Muñoz‑Vendrell et al. The Journal of Headache and Pain (2023) 24:63.