Editie Migraine

Ik sprak een patiënt die van 15 naar 3 maandelijkse migraine dagen (MMDs) ging met candesartan, zonder bijwerkingen. Hij was erg tevreden maar wilde ook graag van die drie dagen migraine per maand af. Die waren best zwaar en hadden veel impact, ook omdat hij niet wist wanneer ze zouden komen. Hij vroeg zich af of hij met een CGRP remmer niet beter af zou zijn. Een tijdje geleden had ik hem gezegd dat je niet het onderste uit de kan moet willen halen, maar misschien heeft hij wel een punt?*

De behandeling van migraine berust op twee pijlers: aanvalsmedicatie en preventieve medicatie. De richtlijn is niet heel precies over de indicatie van preventieve medicatie, het komt er op neer dat de patiënt met aanvalsmedicatie onvoldoende uitkomt. Vaak zullen er dan minimaal twee flinke migraine aanvallen per maand zijn met matig effect van aanvalsbehandeling. De vraag is vervolgens wanneer je van geslaagde preventie kunt spreken.

We maken in de wetenschap het meetbare graag belangrijk. Wetenschappelijk is de ‘norm’ van effect 50% aanvalsreductie, meestal uitgedrukt in migrainedagen/maand, maar soms ook in hoofdpijndagen/maand. Maar niet alleen de 50% is een willekeurige norm, het aantal dagen met migraine of hoofdpijn is ook een tamelijk subjectief criterium. Je zou ook een soort area under the curve benadering kunnen kiezen waarbij de duur en ernst van de migraine meer exact worden gescoord. Maar dat is veel werk voor de patiënt en de statisticus. Meer filosofisch zou je kunnen verdedigen dat globale tevredenheid van de patiënt (en dan dus ook vaak de dokter) de beste uitkomstmaat is. Immers: de patiënt is degene met de ziekte en waarom zou de patiënt niet mogen beslissen of iets voldoende of onvoldoende werkt? Waarom zou de patiënt ‘bewijs’ moeten aanleveren van iets dat essentieel niet objectiveerbaar is?

Mijn idee van migraine preventie was ook altijd dat bij de evaluatie de globale en subjectieve beoordeling van het effect van de patiënt leidend was. Maar daarbij speelt natuurlijk de verwachting ook een rol. Als je uitlegt dat een behandeling gemiddeld maar 50% helpt en de patiënt ervaart 80% effect, dan is die patiënt al snel tevreden. Als de norm 100% zou zijn, valt het oordeel anders uit. Vergelijk daar eens epilepsie (norm is aanvalsvrij) met migraine (norm is 50% minder last). De norm wordt dus beïnvloedt door wat we haalbaar vinden. Dat schuift bij migraine met de CGRP-remmers bij mij ook wel op merk ik. Mijn patiënt bleef maar op candesartan nadat ik hem de weg naar vergoeding van CGRP-remmers had uitgelegd. Maar optimale zorg was dat misschien dus niet?*

*: Zie voor de geregistreerde indicatie de SmPC.

Deze column is niet door Editie Migraine opgesteld. Het is mogelijk dat de inhoud afwijkt van geldende richtlijnen. Editie Migraine is hier niet verantwoordelijk voor, evenals voor meningen van de auteur(s).