Editie Migraine

Pijn in het aangezicht is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting ervaart 7-15% van de algemene bevolking op enig moment orofaciale pijn, terwijl chronische orofaciale pijn bij ongeveer 7 tot 10% voorkomt.¹ We spreken van orofaciale pijn wanneer deze gelokaliseerd is onder de orbitomeatale lijn, voor het oor en boven de hals. Indien deze pijn langer dan 3 maanden bestaat spreekt de International Classification of Orofacial Pain (ICOP) van chronische orofaciale pijn.²

Alle structuren in het aangezicht, hals en mond kunnen pijn in het aangezicht veroorzaken en de verschillende oorzaken van de pijnklachten liggen dan dus ook vaak op het raakvlak van diverse specialismen uit de tandheelkunde en geneeskunde (met name KNO, oogheelkunde en neurologie). Bij veruit de meeste patiënten is er sprake van een dentale, parodontale of gnathologische oorzaak voor de aangezichtspijnklachten en slechts een klein deel van de patiënten heeft een neurogene oorzaak zoals trigeminusneuralgie of glossofaryngeusneuralgie.

Een deel van de patiënten heeft een orofaciale uiting van een primair hoofdpijnsyndroom en tot slot is er nog een groep patiënten waar de oorzaak vooralsnog niet duidelijk is: idiopathische orofaciale pijn. Sinds 2020 is er een multidisciplinaire diagnostische classificatie, de ICOP, waarin de diagnostische criteria van de meest voorkomende chronische orofaciale pijnsyndromen zijn beschreven.

De diagnosen zijn gegroepeerd in zes overkoepelende thema’s:

1. Orofaciale pijn toegeschreven aan aandoeningen van de dentoalveolaire en anatomisch gerelateerde structuren
2. Myofasciale orofaciale pijn
3. Temporomandibulaire gewrichtspijn
4. Orofaciale pijn toegeschreven aan letsel of ziekte van de craniale zenuwen
5. Orofaciale pijnen lijkend op presentaties van primaire hoofdpijnen
6. Idiopathische orofaciale pijn.

Vooralsnog beoogt ICOP geen allesomvattende diagnostische classificatie te zijn. Pijn secundair aan andere aandoeningen van schedel, nek, oog, oor of sinus (hoofdstuk 11 van de International Classification of Headache Disorders, 3rd edition)³ heeft doorgaans een acute presentatie. Ook de eindtakneuralgieën blijven onbesproken.

Door de complexiteit van de orofaciale pijn, de overlappende vakgebieden en afgekaderde opleidingen wordt niet altijd de juiste diagnose gesteld, of kan het lang duren voordat die gesteld wordt.^4,5

Het stellen van de juiste diagnose kan, met name bij een chronische orofaciale pijn, een hele uitdaging zijn. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn niet enkel het vertrekpunt voor, maar voor een belangrijk deel ook het fundament van een solide diagnose.

De bespreking is toegespitst op de craniale neuralgieën (ICOP hoofdstuk 4), de aangezichtsvarianten van primaire hoofdpijnen (ICOP hoofdstuk 5), idiopathische orofaciale pijn (ICOP hoofdstuk 6) en temporomandibulaire dysfunctie (ICOP hoofdstuk 2).

De anamnese begint bij het ontstaan van de aangezichtspijn. Vraag naar een aanleiding, bijvoorbeeld een trauma of (herpes-)infectie in het gelaat, tandheelkundige of parodontale ingrepen, operaties in het aangezicht of radiotherapie. (Oude) fracturen zijn niet altijd te herkennen aan littekens in het gelaat. De aanleiding kan van belang zijn vanwege de verdenking op posttraumatische trigeminopathie.

Denk ook aan eerdere huidafwijkingen met blaasjes of resterende littekens als oorzaak voor postherpetische neuralgie. Maar ook patiënten met persisterende idiopathische orofaciale pijn (PIFP) rapporteren vaak een tandheelkundige ingreep of trauma rondom het moment van ontstaan van de pijn, waarbij zich de vraag opdringt of de herinnering van de volgordelijkheid van pijn en interventie correct is.

Soms kan ook een life event bijdragen aan het ontstaan van aangezichtspijn; denk dan bijvoorbeeld aan temporomandibulaire dysfunctie (zie onderaan, Wat is TMD?).

Orofaciale pijn van neurogene origine is vrijwel altijd unilateraal. Bilaterale aangezichtspijn doet PIFP of TMD vermoeden, waarbij de klachten ook buiten de grenzen van het verzorgingsgebied van de n. trigeminus uitbreiden.

Bij trigeminusneuralgie en trigeminusneuropathie volgt de pijn daarentegen het typische verzorgingsgebied van de n. trigeminus in één of meer van haar (eind)takken. Trigeminusneuralgie presenteert zich meestal met pijn in V2 en/of V3.

V1-neuralgie is soms lastig te onderscheiden van SUNHA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks), omdat bij V1-neuralgie ook geringe craniale autonome verschijnselen kunnen optreden en typische triggers door een meerderheid van de SUNHA-patiënten gerapporteerd worden. Waarschijnlijk zijn deze twee diagnosen de extremen van een pathofysiologisch spectrum.

Bij glossofaryngeusneuralgie en het Eagle syndroom wordt de pijn in de keel en achter in de mondholte gevoeld, met uitbreiding naar een oor. Bij het Eagle syndroom is er sprake van nauw contact tussen een geëlongeerde processus styloideus of gecalcificeerd ligamentum stylohyoideus enerzijds en de n. glossofaryngeus anderzijds.

Wanneer de pijn voornamelijk intra-oraal is gelokaliseerd en specifiek ter plaatse van één tand, is een tandheelkundige oorzaak het meest waarschijnlijk. Pijn ter plaatse van het kaakgewricht, vóór het oor en in de regio van de m. temporalis past bij TMD, die zowel een- als dubbelzijdig kan zijn. Bij patiënten van 50 jaar en ouder en één- of dubbelzijdige temporale pijn of preauriculair moet aan arteritis temporalis gedacht worden, zeker als er bijkomende kaakclaudicatie of polymyalgiaklachten bestaan.

Pijnklachten kunnen zich presenteren in een continue patroon of als (gesuperponeerde) aanvallen. Als er aanvallen zijn, vraag dan naar de duur en het patroon van de aanvallen.

T.a.v. de duur van de aanvallen (gerangschikt naar toenemende duur):

• Trigeminusneuralgie: 1 sec - 2 minuten (ook wel series van aanvallen tot 60 min)
• Aangezichtsvariant van SUNHA: 1 - 600 sec
• Aangezichtsvariant van paroxysmale hemicrania: 2 - 30 minuten
• Aangezichtsvariant van clusterhoofdpijn: 15 - 180 min
• Aangezichtsvariant van migraine: 4 uur - 3 dagen

T.a.v. het patroon van de aanvallen:

• Trigeminusneuralgie: meerder malen per dag, (meestal) getriggerd. Refractaire periode. Vaak aanvankelijk periodieke klachten met remissies
• Aangezichtsvariant van SUNHA: 1-200x/dag (zaagtandpatroon), vaak getriggerd. Zelden refractaire periode. Periodiek klachten met remissies
• Aangezichtsvariant van paroxysmale hemicrania: 5x/dag 
• Aangezichtsvariant van clusterhoofdpijn: 1-8x/dag. Clustering van aanvallen in geval van episodische variant, bij chronische clusterhoofdpijn duurt de remissieperiode jaarlijks niet langer dan 3 maanden (hoewel seizoensgebonden fluctuatie van aanvalsfrequentie)
• Aangezichtsvariant van migraine: zeer variabel, enkele aanvallen per jaar tot meerdere per week

Zonodig kan de patiënt gevraagd worden het tijdsverloop van een typische aanval grafisch weer te geven. De x-as geeft de duur van pijn aan, de y-as de intensiteit.

Vraag vervolgens naar de ernst en het karakter van de pijn, is er sprake van een neuropathische pijn of heeft de pijn een nociceptief karakter? Over het algemeen wijzen kortdurende, repeterende pijnscheuten met een elektrisch karakter op activatie van perifere zenuwuiteinden (nociceptief) of craniale neuralgieën. Branderige pijn en aanrakingspijn (allodynie) passen bij neuropathische of nociplastische pijn. Slecht lokaliseerbare pijn met een zeurend, knagend karakter wordt gezien bij onder andere TMD en persisterende idiopathische orofaciale pijn.

Ook het pijngedrag kan richtinggevend zijn.

• De plotse en intense pijnscheuten van neuralgieën leiden tot vertrekken van of grijpen naar het gelaat, het vermijden van triggers zoals scheren of eten beheerst de dagelijkse activiteiten.
• De patiënt met orofaciale clusterhoofdpijn ijsbeert doelloos door de kamer op zoek naar afleidende stimuli (koude, druk of trauma op het pijnlijke gebied).
• De patiënt met migraine daarentegen ligt het liefste stil in bed en vermijdt elke beweging.
• Bij PIFP en TMD is de pijn minder zichtbaar in het gedrag maar heeft overwegend invloed op de affectieve toestand.

Voor meer informatie over sensitisatie, zie onderaan deze pagina.

Indien het karakter van de pijn een neuropathische pijn doet vermoeden, vraag dan naar triggers. Dit zijn onschuldige sensorische stimuli die meteen de typische pijn uitlokken. Elke craniale neuralgie kent zijn eigen triggers, waarvan sommige zelfs pathognomonisch kunnen zijn. Zo kunnen aanvallen van trigeminusneuralgie uitgelokt worden door aanraken of wassen van het gelaat, scheren, tandenpoetsen, eten en koude. Pijn bij schrapen van de keel, slikken, draaien van het hoofd en bij bepaalde smaken, passen eerder bij glossofaryngeusneuralgie. Pijn bij het aanraken van de externe gehoorgang doet een intermediusneuralgie vermoeden. Overigens moeten triggers onderscheiden worden van allodynie, waarbij aanraking van de huid een brandende pijn in plaats van pijnscheuten uitlokt.

Naast triggers kan gevraagd worden naar factoren die de klachten verergeren. Bij een dentogene oorzaak van de pijn zullen de klachten opgewekt of verergerd worden door bijten en eten van koud, warm of zoet voedsel. Indien er een toename van klachten is bij bukken of andere momenten van drukverhoging, denk dan aan een sinogene oorzaak van de klachten.

In het geval van (myogene) TMD zijn orale parafuncties vaak kenmerkend in de anamnese. Ook orofaciale dystonie en dyskinesie kan aanleiding geven tot TMD. Kaakgewrichtgeluiden (klikken, knakken of kraken) bij het openen van de mond, oorsuizen en het dragen van een opbeetplaat kunnen de verdenking op TMD ondersteunen. Ook als de klachten toenemen bij (langdurige) kaakbewegingen is dit verdacht voor een TMD.

Prodromale verschijnselen zoals gapen, stemmingswisselingen, gastro-intestinale klachten en overgevoeligheid voor licht, geluid en/of geuren wijzen, net als aura, in de richting van een aangezichtsvariant van migraine. Craniale autonome verschijnselen of bewegingsdrang passen bij een aangezichtsvariant van clusterhoofdpijn of SUNHA. Patiënten met SUNHA hebben soms een gevoel van zand in het oog, of een vol gevoel in het oor.

Als patiënt bekend is met migraine is aangezichtsmigraine of co-morbide TMD waarschijnlijk.

Dentogene, endontologische of kaakchirurgische oorzaken worden tand- of kaakheelkundig behandeld. Wanneer effect uitblijft dringt zich de vraag op of de behandeling gefaald heeft ondanks correcte diagnose, of dat de ingreep achteraf niet geïndiceerd was omdat de diagnose onjuist was. Dit laatste scenario wordt vaak gezien bij patiënten met persisterende orofaciale pijn. De ingreep kan echter ook de oorzaak zijn van aanhoudende aangezichtspijn in het geval van traumatische trigeminusneuropathie.

1. Anamnese is leidend: in veel gevallen kan op basis hiervan al een sterke werkdiagnose worden gesteld.
2. Denk eerst aan dentogene oorzaken — dit is veruit de meest voorkomende etiologie.
3. Unilaterale, elektrische pijn met triggers wijst sterk op een craniale neuralgie.
4. Bilaterale, diffuse of zeurende pijn past eerder bij TMD of idiopathische orofaciale pijn.
5. Gebruik de International Classification of Orofacial Pain als leidraad, maar blijf klinisch redeneren gezien overlap en complexiteit.

1. Macfarlane TV, Beasley M, Macfarlane GJ. Self-reported facial pain in UK biobank study: prevalence and associated factors. J Oral Max illofac Res. 2014 Jul;5(3):e2. International Classification of Orofacial Pain. 1st edition (ICOP) Cephalalgia 2020;40(2): 129-221.
2. International Headache Society. International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia 2020;40:129-221.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.
4. Macfarlane TV, Glenny AM, Worthington HV. Systematic review of population-based epidemiological studies of oro-facial pain. J. Dent.2001;29(7):451-67.
5. Baggen JHM, Koevoets AC, Koutris M, Steegers MAH, Lobbezoo F. Chronic temporomandibular disorder pain patients with a history of neuropathic pain treatment: narrative research on their diagnosis and treatment history. BMC Oral Health. 2024;24(1): 22.
6. Dias MF, Ferro AC, Spavieri JHP Ferrisse TM, de Godoi Gonsalves DA. Exploring the bidirectional association between migraine and temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Oral Rehab 2025; https://doi.org/10.1111/joor.70110.