Editie Migraine

De behandeling van chronische en therapieresistente migraine blijft een van de grootste uitdagingen in de hoofdpijnzorg. Ondanks de komst van CGRP-antagonisten en gepants blijft een significante groep patiënten onvoldoende gebaat bij medicamenteuze therapieën. En dan komt er iets nieuws langs: een flinterdun bio-elektronisch implantaat dat occipitale en supraorbitale zenuwen tegelijk stimuleert. Klinkt high-tech en veelbelovend. Maar is het dat ook?

Bevindingen uit lopende studies: kleine stap, grote claims?

Het neuromodulatie-implantaat van Salvia BioElectronics wordt onderzocht in twee klinische trials: RELIEF (een open label pilot met 7 patiënten) en RECLAIM (een gerandomiseerde, dubbelblinde studie met een beoogde N van 62). De RELIEF-studie toonde een daling in migraineaanvallen en een verbeterde kwaliteit van leven.¹ Hoewel bemoedigend, betreft het hier slechts een zeer kleine groep. De RECLAIM-studie is nog lopende, van de 62 beoogde patiënten zijn er momenteel ongeveer 20 geïncludeerd.² Tussentijdse resultaten worden pas rond 2027 verwacht.

Hoewel het begrijpelijk is dat een bedrijf voorlopige data positief inkleurt, is voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van effectiviteit. De klinische evidentie voor gecombineerde supraorbitale en occipitale stimulatie is beperkt en grotendeels gebaseerd op oudere, vaak open label studies met wisselende uitkomsten.

Werkingsmechanisme: nog grotendeels hypothetisch

Volgens Salvia BioElectronics richt het systeem zich op twee perifere zenuwen: de n. occipitalis en de n. supraorbitalis, beide betrokken bij nociceptieve transmissie naar het trigeminovasculaire systeem. Door deze zenuwen gelijktijdig te stimuleren, zou overgevoeligheid afnemen en het aantal aanvallen dalen. Dit sluit aan bij bestaande neuromodulatiemodellen, maar het exacte mechanisme blijft wel grotendeels hypothetisch. De keuze voor gecombineerde stimulatie is gebaseerd op beperkt klinisch bewijs uit kleinschalige studies (o.a. Reed et al., 2010; Hann et al., 2013). Interessant? Absoluut. Doorslaggevend? Nog lang niet wat mij betreft.

Design en uitvoering van de RCT: innovatief, maar ook complex

De RECLAIM-studie is dubbelblind, met een bijzondere opzet: alle deelnemers krijgen een functioneel implantaat, maar slechts een deel ontvangt in de eerste fase actieve stimulatie via een extern batterij-apparaat. De andere groep krijgt een 'sham' device dat alleen communiceert, maar geen energie afgeeft. Noch patiënt, noch behandelaar weet wie in de actieve arm zit. Hoewel dit blinde ontwerp elegant is, roept het ook vragen op over ethiek (invasieve ingreep zonder directe therapeutische intentie) en haalbaarheid (blijft de blindering écht intact?). Verder, zoals vermeld op clinicaltrials.gov [NCT06450444] kunnen zowel patiënten met chronische migraine als hoog-frequente migraine worden geïncludeerd die hebben gefaald op minimaal 3 profylactica. Na 12 weken wordt tussen beide groepen het effect geëvalueerd op het percentage patienten met ≥30% reductie in maandelijkse migrainedagen [MMD’s] (https://clinicaltrials.gov/study/NCT06450444?tab=table).

Praktische uitvoering: gebruiksgemak versus therapietrouw

Het systeem werkt via een extern apparaatje dat de patiënt zelf op het voor- en achterhoofd plaatst, met magneten. Geen batterij onder de huid, geen kabels door de nek. De stimulatie is intermitterend: één uur in de ochtend, één uur in de avond, of als de aanval zich aandient. Handig dat de patiënt dit zelf kan toedienen? Zeker, maar het vraagt tegelijkertijd om goede therapietrouw en kunnen opvolgen van de technische instructies. In de praktijk zal dit niet voor iedere patiënt even geschikt zijn.

Veiligheid: tot nu toe weinig complicaties, maar nog vroeg

Volgens de fabrikant zijn er tot dusverre weinig bijwerkingen gerapporteerd. Sommige patiënten ervaren tijdelijk pijn of gevoeligheid op de implantatielocatie. Lange termijn complicaties zijn vooralsnog niet gemeld. De implantatie is minimaal invasief, zonder onderhuidse kabels of interne batterij. Dit verkleint in theorie het risico op infecties en mechanische complicaties. Toch is het belangrijk op te merken dat deze veiligheidsdata gebaseerd zijn op een zeer kleine groep en korte follow-up.

Kosten en implementatie: aantrekkelijk op papier, onzeker in praktijk

Een potentieel voordeel van het Salvia BioElectronics-systeem zijn de eenmalige kosten in plaats van de doorlopende medicijnkosten. Zeker bij dure behandelingen zoals CGRP-remmers kan dit aantrekkelijk zijn. Toch is nog geen kosten-effectiviteitsanalyse beschikbaar. Bovendien zal vergoeding in Nederland (en elders) afhangen van bewijs van klinische meerwaarde. Vooralsnog is het implantaat enkel beschikbaar binnen studieverband.

Wat moeten we ermee, als behandelaren?

Als hoofdpijnspecialist word ik nieuwsgierig van dit soort ontwikkelingen. Maar ook kritisch. Want hoewel het systeem slim is bedacht en aantrekkelijk oogt, en er zeker een groep patiënten is die vooralsnog niet goed behandeld kan worden, zijn we er nog lang niet. Te kleine groepen, veel hypothetisch denken, en nog geen robuust klinisch bewijs.

De komende jaren zullen moeten uitwijzen of deze ontwikkeling daadwerkelijk een plaats gaat verdienen in behandelrichtlijnen. Wat de twee lopende trials gaan uitwijzen, is afwachten. Tot die tijd? Ik volg het met belangstelling, maar blijf gezond kritisch!

Referenties

1. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05858801
2. Poster presentation (AB00009) M Matharu, American Headache Society, San Diego, June 2024.