Editie Migraine

Menstruele migraine; semantiek?

De term ‘menstruele migraine’ wordt veelvuldig gebruikt en behelst eigenlijk twee verschillende migrainevarianten. Puur menstruele migraine is migraine die bij elke menses optreedt en nooit daarbuiten en is relatief zeldzaam. Menstruatie gerelateerde migraine omvat migraineaanvallen die bij de menses voorkomen bij patiënten die ook op andere momenten en niet bij élke menstruatie een migraineaanval hoeven te hebben. In dit dossier zal ik de term menstruele migraine en perimenstruele aanvallen gebruiken om beide gezamenlijk aan te duiden, tenzij nadrukkelijk anders vermeld. 

Pathofysiologie – algemeen 

Er worden twee mogelijk mechanismen verondersteld bij perimenstruele aanvallen, die elkaar niet hoeven uit te sluiten De eerste theorie stelt dat schommelingen in oestrogeen- en progesteronspiegels, met name de premenstruele drop in oestrogeen, leidt tot een stijging van de migraine-incidentie. De tweede theorie suggereert dat een premenstruele release van prostaglandinen uit het endometrium een migraineaanval kan uitlokken. Het is mogelijk dat beide mechanismen een rol spelen. Figuur 1 toont de twee bestaande theorieën over het verband tussen de incidentie van migraineaanvallen gedurende een menstruele cyclus en metabole schommelingen. De weergegeven grafiek is gebaseerd op data van 122 cycli bij 38 vrouwen met migraine met en zonder aura. Dagelijkse progesteron en oestrogeenspiegels zijn weergaven van urine metabolietconcentraties van deze hormonen. 

Figuur 1: beloop van migraine en oestrogeen-/progesteronspiegels gedurende de menstruele cyclus. Naar Vetvik & MacGregor (2021).

Pathofysiologie – de diepte in 

1. Oestrogenen 

Perimenstruele aanvallen

>50 Jaar geleden werd de oestrogeen withdrawal hypothese gemunt, op basis van de observatie in meerdere studies dat een forse afname in plasma oestrogeenspiegel na een tijdelijk hoge plasmaspiegel, zoals die voorkomt in de laat-luteale fase van de cyclus, geassocieerd is met een verhoogde kans op migraineaanvallen. Latere kleine observationele onderzoeken konden dit bevestigen. Ook werd gezien dat migraine zonder aura aanvallen waren geassocieerd met verlaagde / lage urine oestrogeenconcentraties gedurende de gehele cyclus. Oestrogeen beïnvloedt de werking van verschillende neurotransmittersystemen. Oestrogeen withdrawal leidt onder andere tot verminderde serotonerge activiteit en verlaagde opioid tonus, waardoor aanvallen van migraine zonder aura gemakkelijker zouden kunnen ontstaan.  Oestrogeen heeft ook invloed op de functie van trigeminale neuronen via CGRP; het precieze mechanisme en effect daarvan zijn nog niet geheel bekend. Snelle oestrogeen afnamen kunnen ook voorkomen los van schommelingen in progesteron en ook onafhankelijk van menstrueel bloedverlies. 

Aanvallen rond de menopauze

Onregelmatige schommelingen in oestrogeen zouden de oorzaak zijn van de toename van aanvallen rond de menopauze. Aan het einde van de menopauze zijn de oestrogeenpieken soms het hoogst. Alhoewel hoge oestrogeenconcentraties niet zijn gerelateerd aan aanvallen, wordt ook hier gesuggereerd dat de snelle afname van oestrogeen aanvallen kan uitlokken. 

Mannen

Interessant genoeg werden bij mannen met migraine wel hogere serumoestrogeenconcentraties gevonden dan bij mannen zonder migraine. Mogelijk heeft een verhoogd oestrogeen bij mannen juist wél een verhoogde kans op migraine tot gevolg [bron2]

2. Progesteron

Perimenstruele aanvallen

Over de rol van progesteron is minder bekend. Progesteron en diens metaboliet allopregnanolon hebben mogelijk effect op ontstaan van migraineaanvallen in de laat-luteale fase van de cyclus. Toediening van progesteron stelt de menstruatie uit, maar leidt niet tot vermindering van de oestrogeen afname, en ook niet tot minder aanvallen. 

3. Testosteron

Perimenopausaal 

Zeer weinig is bekend over de rol van serum testosteron (androstenedion; totaal testosteron; vrij testosteron) bij migraine. Een kleine studie toonde dat er geen verschillen waren in serumconcentratie tussen vrouwen met en zonder migraine [bron 3]. 

4. Prostaglandinen

Systemisch vrijkomen van prostaglandinen vanuit het endometrium is geassocieerd met menstrueel bloedverlies. In één studie werd het als onafhankelijke trigger voor menstruele migraine gezien, wat mogelijk de verklaring vormt voor de link tussen migraine en dysmenorroe. 

Wanneer migraine bij de menses?

De piekincidentie van perimenstruele migraineaanvallen ligt op / rond de eerste dag van de menstruatie, gedefinieerd als eerste dag van bloedverlies. De International Headache Society gebruikt als definitie een migraineaanval die tussen 2 dagen voor en de 3de dag van de menses begint. Perimenstruele migraine komt voor met en zonder aura (vroeger werd gedacht alleen zónder aura), is vaak langer van duur en mede daardoor vaak meer beperkend voor patiënten. Klik <> om naar de definities in de ICHD-3 te gaan of zie hieronder in figuur 2.

Figuur 2: ICHD-3 criteria voor puur menstruele migraine en menstruatie gerelateerde migraine.

Menstruele migraine en medicijnonderzoek

In de klinische praktijk wordt menstruele migraine niet altijd optimaal (h)erkend en behandeld. Resultaten uit klinische trials zijn niet altijd uniform, onder andere doordat verschillende interpretaties van de definitie van perimenstruele aanvallen zijn en door het feit dat niet altijd duidelijk is of bloedverlies door cyclus komt of door een andere oorzaak zoals bijvoorbeeld exogeen hormoongebruik. 

Algemene uitgangspunten van behandeling van menstruele migraine

Het is duidelijk uit onderzoek dat migraine in frequentie kan toenemen rond de menstruatie. Echter, het ontbreekt aan goed onderzoek wat betreft de hormonale behandeling van pure menstruele migraine en menstruatie gerelateerde migraine. De onderstaande aanbevelingen, afkomstig uit de Nederlandse richtlijn, zijn daarom ook het resultaat van consensus in de richtlijnwerkgroep:

• Acute en preventieve behandeling van pure menstruele migraine en menstruatie gerelateerde migraine is in principe gelijk aan de behandeling van gewone migraine.
• Alleen bij pure menstruele migraine kan overwogen worden kortdurende profylaxe met NSAID’s of triptanen te geven
• Hormonale profylaxe wordt niet aanbevolen bij pure menstruatie en menstruatie gerelateerde migraine.
• Hormonale profylaxe wordt niet aanbevolen bij vrouwen met toename van migraine aanvallen rondom de menopauze.

Referenties

1. Allais G, Tullo V, Benedetto C, Zava D, Omboni S, Bussone G. Efficacy of frovatriptan in the acute treatment of menstrually related migraine: analysis of a double-blind, randomized, multicenter, Italian, comparative study versus zolmitriptan. Neurol Sci 2011; 32 (suppl): S99–104.
2. Bartolini M, Giamberardino MA, Lisotto C, et al. Frovatriptan versus almotriptan for acute treatment of menstrual migraine: analysis of a double-blind, randomized, cross-over, multicenter, Italian, comparative study. J Headache Pain 2012; 13: 401–06.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.
4. MacGregor. Menstrual and perimenopausal migraine: A narrative review. Maturitas. 2020;142:24-30.
5. Mattsson P. Serum levels of androgens and migraine in postmenopausal women. Clin Sci 2002;103(5):487–491.
6. Richtlijn Medicamenteuze behandeling migraine en MOH: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/medicamenteuze_behandeling_migraine_en_moh/geslachtshormonen_en_migraine.html.
7. Savi L, Omboni S, Lisotto C, et al. Efficacy of frovatriptan in the acute treatment of menstrually related migraine: analysis of a double-blind, randomized, cross-over, multicenter, Italian, comparative study versus rizatriptan. J Headache Pain 2011; 12: 609–15.
8. Van Oosterhout WPJ et al. Female sex hormones in men with migraine. Neurology. 2018;91(4):e374-e381.
9. Vetvik & MacGregor. Menstrual migraine: a distinct disorder needing greater recognition. Lancet Neurol 2021; 20: 304–15.