Editie Migraine

Migraine is, zoals je waarschijnlijk bekend is, een paroxysmale hoofdpijnaandoening die naar schatting een lifetime prevalentie heeft van ongeveer 10% binnen de algemene volwassen populatie. Het is een aandoening met grote ziektelast, welke in de top 10 staat van meest beperkende aandoeningen wereldwijd. Ook de economische last van deze aandoening is groot.¹

Depressie is tevens een aandoening met een hoge lifetime prevalentie, van ongeveer 20% binnen de algemene volwassen populatie. Daarnaast is het tevens een aandoening met een hoge ziektelast en een hoog niveau van sociaal dysfunctioneren.²

Uit de literatuur blijkt dat zowel een depressie als migraine, beide onafhankelijke wederzijdse risicofactoren zijn. Zo hebben patiënten met een depressie een twee- tot driemaal verhoogd risico op migraine. Omgekeerd verdubbelt de aanwezigheid van migraine het risico op een comorbide depressie.^3-5

Daarnaast is inmiddels aangetoond dat een depressie niet alleen tot een ernstiger pijnbeleving leidt, maar tevens tot een daadwerkelijk hogere cerebrale pijnperceptie, onder andere ten gevolge van een verminderde fysiologische remming op de pijnprikkel.⁶

Omgekeerd vermindert een comorbide migraine de responskans van een depressie op een SSRI, hiermee de depressiebehandeling bemoeilijkend.⁴

Naast biologische factoren zijn de psychologische factoren van beide aandoeningen van belang in de comorbiditeit. Een patiënt met een depressie zal migrainesymptomen sneller catastrofaal interpreteren ten gevolge van de depressieve, onder andere ruminerende, denktrant. Ook zal er vanuit deze denktrant sneller in hopeloosheid worden gedacht, waarbij kansen op verbetering worden onderschat en risico’s op chroniciteit en verergering worden overschat. Ook zal een depressie de copingmogelijkheden met betrekking tot migraine verminderen en middels verhoging van het stressniveau het risico op migraine-episoden vergroten. Omgekeerd is pijn één van de belangrijkste stressveroorzakende, maar ook neurocognitie beïnvloedende, factoren. Aldus zal migraine op zijn beurt de depressie via deze weg kunnen onderhouden, danwel het risico op een recidief depressie verhogen. Tevens zal chronische stress (vanuit beide aandoeningen) leiden tot het ontstaan van hyperalgesie en centrale sensitisatie.^3-5 Hiermee kan met name de factor stress een vicieuze cirkel veroorzaken, waarbij de migraine en de depressie over en weer in stand worden gehouden.

Het is goed om eerst te definiëren wat er in psychiatrische zin eigenlijk verstaan wordt onder een depressie. Net zomin iedere hoofdpijn migraine is, is iedere somberheid een depressie. Om een aantal redenen is dit belangrijk. Ten eerste om duidelijk te hebben over welk classificerend ziektebeeld wij het hebben en waarover de literatuur verschenen is. Ten tweede is het behandelinhoudelijk van belang, om overmatige diagnosticering en medicalisering te voorkomen. Zo zal bij een depressief beeld dat voldoet aan onderstaande kenmerken de respons op farmacotherapie het beste zijn, hetgeen minder het geval is bij mildere depressieve klachten, waar de effectiviteit van farmacotherapie niet boven dat van placebo uitkomt.

Bij een depressie in psychiatrische zin hebben wij het over de ‘depressieve stoornis’ en in het bijzonder de ‘depressieve stoornis met melancholische (of vitale) kenmerken.’ Hierbij moet er sprake zijn van een aanhoudende depressieve stemming met bijpassende neuropsychiatrische symptomen van minstens 2 aaneengesloten weken. De melancholische (of vitale) kenmerken zijn:

• anhedonie (verlies van interesse en aandrift)
• verminderde emotionele reactiviteit
• eetlustremming
• concentratiestoornis
• dagschommeling (stemming is in de avond minder somber dan in de ochtend)
• een doorslaapstoornis
• psychomotore remming of agitatie
• excessieve schuldgevoelens.

Dit betreffen de kernsymptomen van het ziektebeeld in classificerende zin. Aangezien de volledige classificatie in de D.S.M.-V-R veertien bladzijden betreft, houd ik het hier bij deze samenvatting.⁷

Indien het depressieve beeld aan het meerendeel van bovenstaande voldoet, is het een depressie (‘Major Depressive Disorder’) zoals in de literatuur omtrent migraine en depressie wordt bedoeld.

De screening op en diagnostiek van een depressie borduurt voort op bovenstaande criteria. Een aantal aspecten kunnen helpen om het vermoeden van een depressie te staven.⁴

1. De depressieve klachten moeten op zichzelf invaliderend zijn op de gebieden van interpersoonlijke relaties, werkprestatie en vrije tijd (onvermogen in vrije tijd te herstellen).
2. De patiënt en diens naasten ervaren de huidige depressieve klachten als een duidelijke verandering ten opzichte van het premorbide functioneren, waarbij het begin van de klachten is te duiden tot op 1-3 maanden nauwkeurig.
3. De patiënt ervaart de huidige depressieve klachten als duidelijk anders, dan passend bij bijvoorbeeld rouw of reactieve somberheid.
4. Er is sprake van een eerdere afgrensbare depressieve perioden.
5. Er is een positieve familieanamnese op depressies.

Als een patiënt voldoet aan 1 t/m 3, met 4 en 5 als extra ondersteuning, zal een depressie serieus overwogen moeten worden en is nadere diagnostiek geïndiceerd.

Ook kan er gebruik worden gemaakt van een screeningsinstrument. Bij voorkeur een zelfinvullijst. Het voordeel hiervan is dat deze al voor de intake door de patiënt ingevuld kan worden. Indien iemand conform dit screeningsinstrument tot de risicogroep voor een depressie behoort, is nadere anamnese gericht op specifieke depressieve klachten geïndiceerd. Een voorbeeld van een screeningsinstrument is de Vierdimensionele KlachtenLijst, 4DKL.9 Deze wordt bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk als screener gehanteerd. Voor alle duidelijk moet worden gesteld dat een screener géén diagnosticum is en er dus op basis van een risicoprofiel niet direct een depressie gediagnosticeerd mag worden.

Indien de screener aangeeft dat de patiënt tot de risicogroep behoort én het vermoeden op een depressie middels de anamnese wordt bevestigd, verdient het de aanbeveling om de patiënt door te verwijzen naar de psychiater voor definitieve diagnostiek. Uiteraard is de beste optie om te verwijzen naar een psychiater die op één of andere manier een binding heeft met je polikliniek. Op een (hoofdpijn)polikliniek binnen het ziekenhuis, zal dit vaak de ziekenhuispsychiatrie zijn (indien aanwezig). Bij een zelfstandig behandelcentrum heeft het de voorkeur om een vorm van samenwerking te hebben met een psychiater, waardoor er expertise op het gebied van de relevante comorbiditeit is, of ontstaat. Bijkomend voordeel is dat er ook behandelinhoudelijke afstemming kan plaatsvinden. Mede omdat er bij bepaalde behandelaspecten overlap in de behandelmethoden bestaat. Op dit laatste zal ik in het tweede artikel terugkomen, waarbij ik ook een aantal, voor de behandeling relevante, gemeenschappelijke etiologische factoren zal behandelen.

Referenties en geraadpleegde bronnen:

1. https://www.seo.nl/publicaties/economische-effecten-van-migraine/
2. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/over-depressieve-stoornissen/oorzaken-en-beloop/voorkomen
3. D., Gonda X., Juhasz G.. Why are migraineurs more depressed? A review of the factors contributing to the comorbidity of migraine and depression. Neuropcuchopharmacologia Hungaria 2017.XIX.évf.1.szám.
4. Zhang Q., Shao A., Jiang Z., Tsai H, Liu W. The exploration of mechanisms of comorbidity between migraine and depression. JCell Mol Med. 2019;23:4505-4513.
5. Viudez-Martínez A., Torregrosa A.B., Navarelle F., García-Gutiérrez M.S. Understanding the Biologocal Relationship between Migraine and Depression. Biomolecules 2024, 14, 163.
6. M. Hermersdorf, K. Berger, B.T. Baune et al. Pain Sensitivity in Patients With Major Depression: Differential Effect of Pain Sensitivity Measures, Somatic Cofactors, and Disease Characteristics. The Journal of Pain, Vol. 17, issue 5, p.606-616. May 2016.
7. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787.
8. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. Kaplan & Sadock’s coprhensive textbook of psychiatry. 2017, 10th edition.
9. https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/vier-dimensionale-klachtenlijst/